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2023/05/01
品管圈常見問題(八)---應用特性要因圖跳出思想窠臼尋找要因 作者：陳伯陽
改善步驟進入要因分析階段時，很多品管圈都會使用特性要因圖來發散思考可能的原因。圖形中右邊部分放的是問題的「特性」，是指一個可以量化和量測的問題，其發生和數值的變化，會受到左邊一些要因的影響，所以無法量化和量測、感性的問題，不適合用此工具來分析。因為畫好的圖形酷似一尾魚頭朝右的魚骨，又稱為「魚骨圖」。
特性要因圖由代表魚頭的"特性"、上下大骨的"大要因"、大骨中的分支為"中要因"、和更細的分支骨頭"小要因"組成。因為透過EXCEL整理後，圖形很像系統圖，容易被圈員錯把馮京當馬涼的用系統圖的概念來畫圖。所以，特性要因圖的做法看似簡單，但如果沒有注意一些細節，會達不到期望的分析效果；以下列出幾個注意事項：
1. 用腦力激盪的方法來進行。除了圈員外，最好找一些現場工作人員或是有經驗的人員來參加腦力激盪，不要帶著答案來畫圖，或是質疑別人的發言；
2. 魚頭朝右，魚頭文字的描述寫成「為何 + 主詞 + 形容詞」。以柏拉圖選定的改善點項目 ( 柏拉圖的前80%項 ) 為魚頭主詞。但有些簡單的活動主題在省略了現狀把握步驟後，直接將主題當成魚頭主詞來進行原因探討，寫法是「為何 + 改善的主體 + 管理指標 + 形容詞」。
3. 除了人、機、料、法、環境當成大骨的類別的建議項目外，也可以參考文獻或其他類似個案或個人經驗，歸納出幾個大的原因類別。建議不要把柏拉圖選定的改善點項目 ( 柏拉圖的前80%項 ) 當成類別項目，而是合併幾項成魚頭或是分別寫成不同的特性要因圖，才不會限制原因的發散思考以及數據層別上的混亂。
4. 發想的方法有兩種，一種是先畫出魚骨圖，圈員依各類別的大骨去想出中骨和中骨下的細骨。此時不要偏重某些類別，要對各方面都進行發想。以人、機、料、法、環境為例，都要進行討論。中要因和小要因都由3至5根魚骨組成，全部細骨最好達到四十根。
另一個方法是讓圈員把想到的內容都寫在小便條紙上，當圈員寫不出來時，圈長可以唸出已有的紙條內容，刺激圈員在別人的意見上再度發想，最後透過親和圖法，歸納成大骨的類別，並且排定各類別內所有紙條的因果順序，當成中骨和細骨。
5. 將粗糙甚至詞不達意的描述，再度整理成具體指出問題的字句。各魚骨原因的表述要具體、簡潔，不要有中性名詞，建議以「名詞 + 形容詞」或「名詞 + 動詞」形式表示。要寫成可以驗證，避免是心理猜測的詞句。例如不要寫成員工偷懶，而是要寫成工作沒做完。
6. 要進行因果關係的檢查。由大要因到小要因(粗骨到細骨)進行討論，之後再由小要因往大要因追溯(細骨到粗骨)，調整各原因間的因果關係，分出表層與深層原因的順序。例如魚骨圖中的一次因 ( 中骨 ) 、二次因 ( 細骨 )。
有些圈員會將Why Why分析中流出源的觀念帶入魚骨圖，提出不良品發生的過程和各階段檢查時，防護措施失效、相關系統沒有偵測到或攔截此問題的原因。這在因果關係檢查時，可以找出來而去除，以免解決問題的方向偏移。
7. 中骨和細骨的發想應不斷詢問「為何會這樣」，將原因逐一列出，細骨的小要因原則上應深究到可以下對策的程度。如果發現魚骨圖中的許多詞句跟現狀掌握階段的資料相同，要重新檢討現狀掌握的項目，可能是主題當成魚頭，現狀掌握變成了選擇要因的步驟了。
結語：
特性要因圖適用於該問題現象 ( 果 ) 的成因 ( 因 ) 不清楚，或是公司內還沒有處理過類似問題的經驗或是應用常規檢查都找不出原因時，透過腦力激盪，找出大家可能自動忽略的原因，並且選出可能原因後，一定要去做真因的驗證，不能有任何原因可以免除其嫌疑。
例如媒體報導某公司曾發生重大品質事件，雖然懷疑某原料有問題，但因為該原料廠商是世界級大廠，也是公司合作多年、免驗入庫的廠商，原料文件又都很正常，所以工程師偏向透過WHY WHY分析不斷檢查自己工廠內的各種因素，直到找不出原因時，才改用魚骨圖來分析，並且把原料送檢做真因的驗證。結果發現該原料的文件內容與實際的情況不符，原料廠商自己的品質系統出了很大的紕漏。
品管圈常使用特性要因圖是因為選擇的圈主題常常是單位裡長久解決不了的問題，所以希望圈員用腦力激盪的方式，跳出思想的窠臼，想出各種可能性。所以，這工具最忌諱的就是大家怕被專業的圈員恥笑，不敢暢所欲言，或是先想著能不能執行對策，然後才選擇性地提出意見。